Bạn đang xem bài viết Mở Thông Tuyến Khám Chữa Bệnh Bảo Hiểm Y Tế Từ Ngày 01/01/2016 được cập nhật mới nhất trên website Bac.edu.vn. Hy vọng những thông tin mà chúng tôi đã chia sẻ là hữu ích với bạn. Nếu nội dung hay, ý nghĩa bạn hãy chia sẻ với bạn bè của mình và luôn theo dõi, ủng hộ chúng tôi để cập nhật những thông tin mới nhất.
Mức hưởng BHYT khi mở thông tuyến khám chữa bệnh được quy định như thế nào? Bắt đầu từ ngày 01/01/2016, khi khám chữa bệnh ở bệnh viện tuyến huyện trong cùng một địa bàn tỉnh có được chi trả toàn bộ chi phí khám chữa bệnh không?
Cảm ơn bác đã gửi câu hỏi tới Với trường hợp về mở thông tuyến khám chữa bệnh; chúng tôi xin trả lời cho bác như sau:
Căn cứ theo quy định tại khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh không đúng tuyến như sau:
Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
Thứ nhất, tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
Thứ hai, tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
Thứ ba, tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.
Khoản 1 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT hướng dẫn đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định:
“Điều 11. Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.”
Có nghĩa là khi người tham gia BHYT có đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ở một trạm y tế xã hoặc một phòng khám đa khoa hoặc một bệnh viện cấp huyện thì họ được quyền đi khám chữa bệnh ở các cơ sở khám chữa bệnh trong cùng huyện đó hoặc trong phạm vi một tỉnh vẫn được tính là đúng tuyến và không cần giấy chuyển viện, có nghĩa là họ không bị giới hạn bởi một cơ sở khám chữa bệnh ban đầu, như vậy họ vẫn được thanh toán theo quy định.
Trước kia, tại bệnh viện tuyến huyện, trong trường hợp người dân đi khám không đúng tuyến theo quy định thì quỹ BHYT sẽ thanh toán 70% chi phí khám chữa bệnh. Theo Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014, bắt đầu từ ngày 1/1/2016 quỹ bảo hiểm sẽ thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh đối với những đối tượng khám chữa bệnh trong cùng địa bàn tỉnh.
Như vậy, tất cả các đối tượng trước kia chỉ được thanh toán 70%, nhưng nếu như trong cùng địa bàn tỉnh thì họ sẽ được thanh toán 100% căn cứ trên mức hưởng của từng đối tượng tham gia BHYT.
Những chi phí khám chữa bệnh được bảo hiểm y tế chi trả
Khám chữa bệnh đúng quy định khi tham gia bảo hiểm y tế
Trong quá trình giải quyết nếu còn vấn đề gì thắc mắc về Mở thông tuyến khám chữa bệnh; bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được trực tiếp tư vấn, giải đáp.
Thủ Tục Khám Bệnh, Chữa Bệnh Bảo Hiểm Y Tế Mới Nhất
Trình tự, thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế thực hiện như thế nào? Những nội dung bạn đọc cần lưu ý về khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định pháp luật hiện hành.
– Luật khám chữa bệnh 2009;
– Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014;
– Nghị định 146/2018/NĐ-CP Quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế.
2. Điều kiện khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
Khi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, người bệnh có thẻ BHYT và cơ sở khám chữa bệnh và giám định viên BHYT của cơ quan BHXH phải đáp ứng các điều kiện sau:
2.1. Yêu cầu đối với người bệnh có thẻ BHYT
Hồ sơ bệnh án đối với người bệnh có thẻ BHYT.
2.2. Yêu cầu đối với cơ sở KCB và giám định viên BHYT của cơ quan BHXH
– Thẻ BHYT và giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó; đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ BHYT;
– Bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh đối với trẻ em dưới 6 tuổi;
– Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả cấp, cấp lại và đổi thẻ BHYT (theo mẫu);
– Giấy hẹn khám lại (theo mẫu);
Người tham gia bảo hiểm y tế và cơ sở khám chữa bệnh phải thực hiện theo trình tự, thủ tục như sau:
4.1. Đối với người tham gia bảo hiểm y tế
Đối với từng trường hợp cụ thể người tham gia bảo hiểm y tế phải xuất trình các giấy tờ sau:
– Trường hợp khám chữa bệnh thông thường
+ Trẻ em dưới 6 tuổi đến khám chữa bệnh chỉ phải xuất trình thẻ BHYT. Trường hợp trẻ chưa được cấp thẻ BHYT thì phải xuất trình bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh; trường hợp phải điều trị ngay sau khi sinh mà chưa có giấy chứng sinh thì thủ trưởng cơ sở khám chữa bệnh và cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ của trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán theo quy định tại khoản 1 Điều 27 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 và chịu trách nhiệm về việc xác nhận này.
– Trường hợp người tham gia BHYT trong thời gian chờ cấp lại thẻ, đổi thẻ BHYT
– Trường hợp người đã hiến bộ phận cơ thể đến khám bệnh, chữa bệnh
Người đã hiến bộ phận cơ thể đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh; trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh thì phải xuất trình thẻ BHYT cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó hoặc giấy hẹn cấp lại thẻ, đổi thẻ BHYT do cơ quan BHXH hoặc tổ chức, cá nhân được cơ quan BHXH ủy quyền tiếp nhận hồ sơ cấp lại thẻ, đổi thẻ trong trường hợp cấp lại thẻ, đổi thẻ BHYT.
– Trường hợp chuyển tuyến KCB
Người tham gia BHYT phải xuất trình hồ sơ chuyển tuyến của cơ sở khám chữa bệnh và giấy chuyển tuyến theo Mẫu số 6 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018. Trường hợp giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết ngày 31 tháng 12 năm dương lịch nhưng đợt điều trị chưa kết thúc thì được sử dụng giấy chuyển tuyến đó đến hết đợt điều trị. Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia BHYT phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám chữa bệnh theo Mẫu số 5 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018.
– Trường hợp cấp cứu
Người tham gia BHYT được đến khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 hoặc khoản 3 Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 trước khi ra viện. Khi hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được cơ sở khám chữa bệnh làm thủ tục chuyển đến khoa, phòng điều trị khác tại cơ sở KCB đó để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến đến cơ sở khám chữa bệnh khác thì được xác định là đúng tuyến khám chữa bệnh .
– Trường hợp người tham gia BHYT trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú
Người tham gia BHYT trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú được khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám chữa bệnh cùng tuyến chuyên môn kỹ thuật hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 hoặc khoản 3 Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 và một trong các giấy tờ sau đây (bản chính hoặc bản sao): giấy công tác, quyết định cử đi học, thẻ học sinh, sinh viên, giấy tờ chứng minh đăng ký tạm trú, giấy chuyển trường.
Mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật hiện hành
Hướng Dẫn Sử Dụng Bảo Hiểm Y Tế Trong Khám Chữa Bệnh
Thưa luật sư, hiện nay cả gia đình tôi đều đã thực hiện việc mua bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, còn nhiều điều chúng tôi chưa nắm rõ về việc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế để khám chữa bệnh, mong luật sư tư vấn giúp tôi để gia đình tôi được tiện lợi trong việc khám, chữa bệnh. Người gửi: Bùi Thu Trang, Cần Thơ.
Thứ nhất, về việc xuất trình thẻ bảo hiểm y tế trong quá trình khám, chữa bệnh.
Tại nơi khám, chữa bệnh phải xuất trình thẻ Bảo hiểm y tế (BHYT) còn giá trị sử dụng và giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ như CMND, hộ chiếu, bằng lái xe…
Đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ xuất trình thẻ BHYT còn giá trị sử dụng.
Đối với trường hợp cấp cứu phải xuất phải xuất trình thẻ trước khi ra viện.
Ngoài ra, người đến khám, chữa bệnh cũng cần xuất trình một số loại giấy tờ sau (nếu có) như: Hồ sơ chuyển viện, giấy hẹn khám lại, giấy công tác hoặc giấy đăng ký tạm trú nếu khám, chữa bệnh khi đi công tác, học tập hoặc đến tạm trú tại địa phương khác.
Thứ hai, nói khám chữa bệnh kiểm tra tính hợp lệ của thẻ BHYT khi người bệnh xuất trình.Theo quy định tại khoản 4 Điều 16 – Luật Bảo hiểm y tế thì thẻ BHYT không hợp lệ trong trường hợp sau:
Thẻ đã hết thời hạn sử dụng.
Thẻ bị sửa chữa, tẩy xóa.
Người có tên trong thẻ không tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế.
Thứ ba, nơi khám, chữa bệnh giải quyết việc hưởng BHYT.Những trường hợp khám, chữa bệnh được hưởng BHYT:
Khám, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ và sinh con.
Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với một số trường hợp cụ thể như sỹ quan, trẻ em dưới 6 tuổi, người thuộc gia đình hộ nghèo, điều kiện kinh tế khó khăn, sinh sống tại huyện đảo…trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
Những trường hợp không được hưởng BHYT:
Chi phí trong trường hợp đã được ngân sách nhà nước chi trả.
Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
Khám sức khỏe.
Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.
Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
Thứ tư, mức hưởng bảo hiểm y tế:Khi khám, chữa bệnh đúng tuyến:
100% đối với các trường hợp sau:
Các đối tượng nhất định như: sỹ quan, quân nhân, người có công với cách mạng, cựu chiến binh, trẻ em dưới 6 tuổi…
Chi phí khám, chữa bệnh tại tuyến xã.
Chi phí cho một lần khám, chữa bệnh thấp hơn 175.000 đồng.
Chi phí khám, chữa bệnh đúng tuyến đối với người đã tham gia bảo hiểm y tế được 5 năm và phí đã chi trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.
95% đối với các trường hợp như sau:
Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng.
Thân nhân của người co công với cách mạng, trừ cha mẹ, vợ chồng.
Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.
80% đối với các trường hợp khác.
Khi khám, chữa bệnh không đúng tuyến:Tại bệnh viện tuyến trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú.
Tại bệnh viện tuyến tỉnh:
60% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2015 đến 31/12/2020.
100% chi phí điều trị nội trú từ 01/01/2021.
Tại bệnh viện tuyến huyện:
70% chi phí khám, chữa bệnh từ ngày 01/01/2015 đến 31/12/2015.
100% chi phí điều trị nội trú và ngoại trú từ 01/01/2016.
*
Nếu bạn còn bất gì điều gì băn khoăn, hãy gọi TỔNG ĐÀI TƯ VẤN PHÁP LUẬT để được hỗ trợ kịp thời!
CÔNG TY LUẬT THÁI AN Đối tác pháp lý tin cậy
Tư vấn luật kinh doanh bảo hiểm
Thông Tuyến Bảo Hiểm Y Tế
Trong cuộc sống, nhiều trường hợp người tham gia BHYT mua thẻ bảo hiểm y tế ở một nơi nhưng vì lý do học tập hay công việc mà đến 1 nơi khác sinh sống. Và khi đến nơi khác sinh sống nếu họ ốm đau hay bệnh tật cần khi khám chữa bệnh tại cơ sở y tế gần mình nhất thì thẻ bảo hiểm y tế đã mua tại nơi ở trước đó có được sử dụng không?
Hiện nay, để đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014 đã có quy định về việc thông tuyến bảo hiểm y tế với người tham gia bảo hiểm y tế.
Luật BHYT 2014 quy định chi tiết về thông tuyến bảo hiểm y tế.
Căn cứ Khoản 4, Điều 22 Luật BHYT sửa đổi năm 2014 quy định chi tiết về trường hợp thông tuyến BHYT như sau:
Từ theo quy định tại khoản 1 Điều 22 ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế có nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại bệnh viện tuyến huyện sẽ được quyền khám bệnh, chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế tại bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh với mức hưởng khi đi khám đúng tuyếnLuật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014.
Như vậy, thông tuyến huyện có nghĩa là người khám bệnh có thể đi khám chữa bệnh tại các bệnh viện huyện cùng 1 tình đều được hưởng mức quyền lợi như nhau, người khám chữa bệnh có thể lựa chọn khám chữa bệnh ở tuyến huyện bất kỳ trong cùng tỉnh của mình.
II. Thông tuyến bảo hiểm y tế tuyến tỉnh và mức hưởng
Theo quy định của Pháp luật hiện hành thì là khám chữa bệnh tại nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu hoặc khám chữa bệnh tại tuyến trên mà có giấy chuyển tuyến của bác sĩ điều trị thì khi đó người tham gia BHYT khám chữa bệnh được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong phạm vị được hưởng với khám chữa bệnh đúng tuyếnmức hưởng bảo hiểm y tế được quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014.
Người tham gia BHYT thông tuyến BHYT sẽ được hưởng khám chữa bệnh đúng tuyến.
Đối với trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến có nghĩa là người bệnh tự đi khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh mà không có giấy chuyển tuyến của bác sĩ thì được thanh toán theo mức hưởng quy định cụ thể tại khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014, cụ thể:
3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.
Như vậy, bài viết trên Bảo hiểm xã hội điện tử eBH đã thông tin chi tiết đến người tham gia BHYT khi thông tuyến bảo hiểm y tế. Mong rằng, bài viết này sẽ giúp ích được cho người lao động khi tìm hiểu về thông tuyến bảo hiểm y tế.
Cập nhật thông tin chi tiết về Mở Thông Tuyến Khám Chữa Bệnh Bảo Hiểm Y Tế Từ Ngày 01/01/2016 trên website Bac.edu.vn. Hy vọng nội dung bài viết sẽ đáp ứng được nhu cầu của bạn, chúng tôi sẽ thường xuyên cập nhật mới nội dung để bạn nhận được thông tin nhanh chóng và chính xác nhất. Chúc bạn một ngày tốt lành!